健保DRGs是醫療新危機
今年7月1日新一階段DRGs（診斷關聯群Diagnosis Related Groups）實施，這一波有高達1744款藥品列為健保停止支付項目，累計已達3104款藥品無法再以健保支付，其中有172款甚至在國內無替代性藥品，而引發媒體及醫界的高度關注。如何透過商業醫療保險來補足缺口，成了熱門話題。
我常在保險課堂上問學員為什麼要保險？歸納起來不外乎是，在有限的生命中必須認真面對：走太快、活太久、走不掉這3大風險。「走太快」是指因為突發的意外或疾病事故導致身故，在這種情況下，如果發生事故的人是家庭經濟主要支柱，萬一沒有足夠保障，便會讓家庭陷入生活困頓。
而由於醫療科技的發達，國人平均餘命不斷增加，少子化等結構性變化，「活太久」成為民眾開始擔心的議題，如果沒有準備足夠養老金，未來可能因為通膨及投資風險，而使得養老出現問題。
但我認為「走不掉」的風險遠比前兩者更嚴重，因為一旦受病痛纏身需要長期醫療或照護時，對於病人本身和照顧的家人都是折磨，這時候如果沒有足夠的健康保險應付龐大的醫療或看護費用，很有可能一人久病拖垮全家人。
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今年國內健保總額（給付）預算為5908億元，但實際醫療費用預估會超過1兆台幣，也就是說其中不足的缺口高達4000億元，必須由病人和醫療院所分攤吸收，因此，在醫院經營成本考量下，除非民眾願意自費負擔相關醫療費用，否則醫院使用學名藥或以節省費用方式進行治療，會是必然的趨勢。且這種狀況將隨健保的虧損擴大而越來越嚴重。因此民眾必須及早規畫合適的醫療保險，否則一旦事故發生，只能無言地接受次等的醫療品質對待。
DRGs實施，影響民眾權益最大的是住院天數減少、自費負擔醫療費用增加，因此，從日額型住院醫療險可獲得的理賠金會相對縮減，唯有透過實支實付醫療險才是補足自費醫療負擔最佳的方式。目前國內大部分保險公司銷售的實支實付醫療險均可用副本申請理賠，透過適當的分散投保安排，還能對額外的看護費用或收入中斷獲得一些實質補償。
最近媒體不斷報導副本理賠的實支實付醫療險可能在明年停售，有些保險行銷人員便以此作為銷售訴求重點，事實上，不管消息是否為真，保險規畫的重點應該回歸是否合乎需求及保障是否充分，而不是商品會不會停售。老祖宗一句名言：宜未雨綢繆，勿臨渴掘井！就是醫療保險規畫的最佳寫照。
吳鴻麟
現職：捷安達國際保險經紀人／投資（股）公司董事長、財團法人台灣註冊財務策劃師協會理事
經歷：元大銀行總行金融服務總處、理財業務資深副總經理，統一安聯人壽、全球人壽銀行保險事業部副總經理
著作：《人身保險核保實務》、《保險及退休企劃》、《18個理賠爭議─小心陷阱就在你身邊》等
