錯亂的台灣健康照護體系
近年常往返兩岸的朋友，應該常感慨分不清楚台灣與中國，到底哪個才是推行資本主義的國家？尤其是牽涉到健康與老人照護議題。在台灣民眾的認知中，健康照護是國民的基本人權，除了應該要能普遍獲得，還必須排除性別、年齡、種族、貧富差距等條件。
反觀中國，醫療保障最好的是那些坐享高福利的「離休幹部」（曾參與中國建國革命的退休軍人），而農村收入較低的農民與勞工，所能獲得的醫療保障條件卻相對差。這些農工已經夠弱勢了，中國政府卻反而讓他們承擔較高的醫療部分負擔，且醫療費用的報銷與藥品選擇空間，比起其他階層的人都還低，這一點看起來就挺不社會主義的。
台灣目標成為福利國家
立憲推行社會保險
奉行資本主義的美國立國兩百多年來，成為世界最大的強權國家，但為了要替沒有健康保險的民眾設立全民健保制度，居然花了好幾年的爭論，該議案不但在議會僅僅低空過關，之後還在很多州打起官司來。
就台灣民眾的立場來看，政府為全民謀求福利、為低收入與弱勢民眾設置普遍性的健康照護服務，居然需要考慮到違法與違憲的層面，還得打官司，是多麼的不可思議。但此與政治制度與生活方式的選擇息息相關。
我國憲法第155條規定：「國家為謀社會福利，應實施社會保險制度。人民之老弱殘廢，無力生活，及受非常災害者，國家應予以適當之扶助與救濟。」已經某種角度提示我國是個福利國家（Welfare State），而且憲法第157條更明白指出：「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。」
可能有很多人不明白「公醫制度」所指為何？簡單說，就是廣泛實現於歐洲國家的醫療照護制度。以英國為例，英國基本上把提供一定品質的醫療服務，當成國民的基本人權，所以國家必須提供相當一致性的醫療服務，而且醫師與醫院數目是經過嚴格管控的，目的不在保障工作與收入，而在於確保國家的醫療服務規模維持在適當規格。
英國實施公醫制度
私人醫療體系跳脫健保
英國醫師從進入醫學院就讀，到畢業後選擇的科別與執業的地點是高度管控的，國家有一套長期的醫療體系發展規畫，人力的培訓是順應需求而進行，基本上所有的醫學院學生都算是某種程度的公務員。
那如何兼顧人民求學的自由呢？如果有人不願意成為公家培訓的醫師，他可以選擇自付學費進入醫學院學習，而政府沒有權利要求該醫師未來在公家體系服務，所以，他未來的工作就是進入私人醫療體系。
然而，英國與台灣的私人醫療體系是完全不同的！台灣的私人醫療體系除了醫院內部人力與物力管理可以採取私人企業的方式經營外，醫療服務還是以申請健保支付為主；而英國的私人醫療體系則不能與健保簽約，也就是，要不就是全公費，要不就是全自費。所以不會發生病人住院期間申請健保，卻使用健保不給付的藥物或是醫材。
在英國人的邏輯中，部分自費的做法有損醫療平等性，因為所有與健保簽約的醫療院所應該面對相同的經營壓力，不應該以公家的資源做為經營的基本，從而發展私人醫療服務，謀取額外利潤。如果有民眾想要接受「健保不給付」的相關醫療服務，他必須完全跳脫健保到私人醫院就醫，整筆費用均須自費。
再談談美國的情況。美國立國的基本是自由與資本主義，在此架構下，政府的責任是提升企業的經營環境，讓企業能獲得最大利益，人民則可獲得工作以及相關勞健保的保障，由企業來解決民眾的需求，而且醫療服務本身也以商業模式規畫推動，讓醫療服務也朝向可獲利的方式發展，整個體系是以商業利益與架構去驅動。至於弱勢的民眾，則採取慈善與基本生活權利保障的方向進行，讓人民能安居樂業。
台灣健康照護體系
是福利還是營利？
反觀台灣，從憲法的精神來看，是以成為歐洲福利國家的想法去推動政策，所以醫療應採取公醫制度（目前以社會保險模式推動），而公醫制度之下的醫院與醫師都是公家單位與公務員，醫師的收入基本上是年薪制，而不是業績制。
兩者有何差別呢？走業績制的醫師會較願意多看病人、多開刀與多做檢查，能夠提升效能，但也可能增加浪費，因為醫院與醫師都需要衝業績。而走公醫制的醫師相對以完成合約要求的醫療服務為主，對於額外的病患、手術、檢查或是其他服務較沒動機。
但目前台灣的健康照護體系，卻處於社會福利與資本主義的錯亂中。醫療服務的爭議尚且如此，未來要開展的長照更是引起眾多討論。當我們希望在福利國家的框架下，達到資本主義的目標時，財務機制與商業發展的方向，就是很難理得清。而這也是國內健保苦撐的原因之一。
陳亮恭
現職：臺北榮民總醫院高齡醫學中心主任、國立陽明大學高齡與健康研究中心教授兼主任著作：《真逆齡：醫學實證，超越抗老的大智慧》、《寫給怕老族：從現在開始儲存健康資本》等書
